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Q1. どこが痛いですか？ *しびれも含む

腰のみ

臀部のみ

太もも後面(ウラ)のみ

すね(下腿前面~外側)のみ

腰~臀部にかけて

腰~臀部~太もも後面にかけて

腰~臀部~太もも後面~すね

その他

Q3. どのような時に痛みを感じますか？

動き始めに痛む *静止していると痛みが無い

座っていると痛む

立っていると痛む+歩行時

横になっている、朝起きた時に痛む

常に痛みがある

その他

Q4. 寝ている姿勢から寝返り・起き上がりはできますか？

痛みが強くて寝返りが困難である

痛みが強いが何とか出来る

軽い痛みはあるが出来る

難なく出来る

Q5. どのくらいの時間、連続で歩くことができますか？

歩き始めに痛みは無いが、5分程度歩くと痛くなる

歩き始めから痛くて歩けない

痛みはあるが15分程度なら連続歩行できる

痛みはあるが30分以上続けて歩くことができる

歩くことに痛みは無い

Q6. どのくらいの時間「椅子」に座っていられますか？

腰が痛くて（足がしびれて）5分も座り続けられない

痛みはあるが15分程度は座っていられる

痛みはあるが30分以上座り続けることができる

座っていることに痛みはない

Q7. 排尿・排便に支障はありますか？

排尿もしくは排便に支障がある

通常と比較すると支障がある様に感じる

排尿・排便に問題はない

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